龙湾区状元街道元泽社区服务中心里,200余名群众逐一与两名全科医生签约达成协议。

温州网讯 温州版“慢病码”来了。日前,温州市出台《高血压糖尿病全周期健康“五色一图一指数”管理方案(试行)》,明确利用大数据自动分析对原发性高血压、2型糖尿病患者实行分级分层管理,提高慢性病患者全周期健康管理水平。据悉,这在全省尚属首创。

精准智控覆盖百万慢病人群

未来,人们的慢病状况将以不同颜色出现在医生的HIS电脑端或是个人的健康档案中。这也将成为温州人的“慢病码”。

市卫健委基妇处相关负责人告诉记者,五色图的对象为全市慢病高危人群及患者。通过“绿色、蓝色、黄色、橙色、红色”五种颜色,将高血压和糖尿病患者进行分级。其中,绿色、蓝色为有风险因素的健康人群,黄色、橙色和红色则为已确诊的患者,黄色则表示暂无并发症,橙色为出现靶器官损害或有并发症的,红色则为出现急危症等情况。

据不完全统计,我市慢病人群百万名左右。通过结合健康档案数据、体检、就诊等情况进行大数据分析后,每位患者都将形成一种颜色,今后随着病情的变化颜色也将动态调整。

不过,当前“五色图”暂不对个人开放,只应用于HIS系统和健康档案系统医生端的提醒。“也就是说,患者到基层就诊,一刷卡医生就能立即了解病情,为精准诊治和后续随访管理提供参考,对不同颜色的居民提供更加精准的健康管理服务。”

我市创新的管理办法,除对患者进行五色分类外,通过“一图一指数”将慢病管理引入基层绩效评价。其中“一图”主要应用于动态评估县(市、区)和乡镇(街道)两级“两慢病”规范管理覆盖和管理效果情况。“一指数”,即区域内慢病健康管理指数,包括规范管理数量占比、管理效果、分级诊疗等指标,最终大数据测算的分值将和慢病绩效评价管理挂钩。

联动推进倒逼科学规范管理

根据要求,“五色一图一指数”管理将与完善慢病签约服务模式、推进分级诊疗协同机制、建立大数据信息化平台、促进慢病绩效评价管理等联动推进。

据统计,我市现有数千支家庭医生团队。下一步,在完善以全科医生为主体的全专融合型家庭医生团队的基础上,县(市、区)级疾控中心慢病防治专业人员将深入家庭医生团队,全面参与“两慢病”患者管理。

在分级诊疗中,由全科医生为诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者制订治疗方案,为其建立专病档案,按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。一旦出现病情变化,判断患者符合转诊标准,经患者和家属知情同意,提供转诊服务。二级及以上医院专科医师定期到基层医疗卫生机构联合门诊出诊、巡诊,指导和支撑家庭医生团队开展“两慢病”健康管理,对“两慢病”分级诊疗服务质量进行评估。

目前,“五色一图一指数”正处于大数据分析期,有望于9月初正式上线启用。我市将试行建立慢病“五色一图一指数”管理系统,确定核心数据模型,关联慢病有关重点健康指标,不定期针对健康管理情况进行大数据全库分析,通过公式运算显示出慢病图和健康指数,形成客观、准确的慢病管理评估结果。

“联动推进,最终目的是为倒逼两慢病管理更科学规范,形成可复制可推广的健康管理机制。”《方案》明确,各县(市、区)要将慢病“五色一图一指数”管理法应用到对医共体、对基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的绩效评价管理中,结合基层补偿机制改革,落实两慢病管理工作当量,运用标化工作当量法落实绩效评价结果,从而有效调动基层医疗卫生机构和医务人员的积极性。

来源:温州日报

记者:孙余丹