原标题:“麦凯恩”撞船事故报告发布:都是低级人为错误啊
撞船两个多月后,按惯例,美国海军发布了“麦凯恩”撞船事故调查报告,顺带还有“菲斯杰拉德”事故调查报告的更详细版本。都是可笑的低级错误啊:
8月21日0523,麦凯恩,新加坡,摘要:
1、为了避免疲劳驾驶出事故,CO不仅亲自值班,还故意减慢行程至0600靠港,即把靠码头部署(Sea and Anchor Detail)推迟1小时,让更多舰员多睡1小时,结果0500是较低戒备级别,值班的人少。
2、繁忙的马六甲海峡不仅船只密集,而且当时海流强劲,麦凯恩不断左偏行,需要带1-5度的右舵,不断调节,“咋就走不直呢?”,而当时低戒备级别下,仅有1号控制台有一个舵手在同时控制航速和航向,比较很吃力。
3、英明的CO敏锐观察到了这一点,决定叫个人上来,加强值班力量,在2号控制台分担航速控制,结果新来这家伙可能没睡醒或者有起床气;
4、结果在把航速控制切换到2号台的时候,把航速航向全都切换到了2号台;
5、于是1号控制台舵手突然发现无法操舵了!(废话,都切走了嘛),2号台估计也只管航速,没动航向。于是所有人都以为操舵失灵,驾驶室乱做一团!
6、这还不算,切换的时候,舵角被自动归零,加剧左偏航
7、以为舵失效,舰长按惯例下令把航速从20节减速到5节,结果2号控制台再犯错,就是那个被叫上来的家伙,只把左轴减速,右轴原速。
8、左偏航洋流,归零的舵角,右车前进,几个因素在一起,“麦凯恩”几乎是以左急转的方式横在Alnic MC的航路上!
9、舰长下令使用备用舵,在船尾,但因为戒备级别低,船尾没人;
10、等到舰长临时派人到舰尾操舵,修正双轴推进错误的时候,已经来不及了……
11、从0520到0523三分钟内,足足来回切换了5次操舵控制台,可见当时一团糟。
而“菲斯杰拉德”,跟上一版报告差不多,
6月17,0130,横须贺,摘要:
1、菲斯杰拉德进入繁忙航道,没有遵守海上交通规则,直接横穿许多船只的航向;
2、虽然舰桥,瞭望,战情中心都有人,但没人试图转向避碰,也没有尝试与“水晶”号沟通;
3、只到接近到4个船身长度,也没有人按规定告诉舰长;
4、瞭望哨当时在密切关注左舷3艘有碰撞威胁船只,没人看到右后方接近的“水晶”
5、战情中心人员没有适当运用好雷达,对周遭情况没有认真追踪,错失了另一个挽救机会;
6、舰长直到被撞了才知情;
结果就是舰桥、瞭望、战情中心、舰长都没有意识到“水晶”的接近和存在,结果就是没有发出碰撞警告,进水舱室人员只有30-60秒逃生。
报告结论还有一点,就是的确跟疲劳有关,前一整天,全舰忙着海上检查和认证,inspections and qualifications
写的还是不错,图文并茂,资料详尽,深入浅出。
好吧,下面又要人说我了:其实,大家都看到美帝强大的表象结果,却不关心人家为什么强大?其中重要一条就是:总是直面问题,客观分析,吸取教训,务实改进,所以才不断从失误走向成功。这些才是真正值得关注的。