未组织作业人员撤离！未制止作业人员进入！事故调查报告公布

2026年4月12日8时46分许，重庆兴涪电力开发有限公司发电分公司经营管理的青烟洞四级水电站引水压力钢管突发迸裂，下泄水流冲击下方进行钢管防腐涂漆的作业人员，造成4人死亡，直接经济损失约698.749万元。日前，该起事故调查报告公布。

调查报告显示，这是一起因重庆兴涪电力开发有限公司发电分公司未落实安全风险分级管控制度，未消除压力钢管管壁腐蚀减薄安全隐患，未按规定对压力钢管进行焊接处理，未明确发电运行与防腐加固交叉作业的安全管理措施导致的较大生产安全责任事故。

此起事故中，除了物的不安全因素（压力钢管的管壁锈蚀减薄）外，也存在人的不安全行为，余**在明知4月11日发电分公司已向1号压力钢管内注水的情况下，既未组织作业人员撤离，也未于4月12日制止作业人员继续进入该区域作业。

事故经过

2026年3月13日，四级站发电机组停机，压力钢管内的水排空。3月17日，中能建设公司根据合同约定安排工人入场开始防腐加固施工作业。

4月7日，发电分公司召开周例会决定，4月13日注水发电，要求4月13日不再开展防腐加固作业。4月10日上午，黄*到作业现场验收II号至III号镇墩的防腐加固工程，告知作业人员4月13日发电，不再进行作业。

4月11日6时39分许，陈**微信通知张*甲放区间水进行烘机。9时13分许，张*甲调度生产经营部文*向前池及压力钢管注水。9时24分许，文*从发电运行部周**处得知压力钢管处有人正在进行防腐加固作业，询问张*甲是否开闸放水。张*甲未请示陈**，要求文*开闸放水。文*随即调度周**打开四级站拦水坝闸门20厘米，将水注入压力钢管。

4月11日上午，防腐加固作业人员张*听见压力钢管有水声并询问余**，余**回答压力钢管在试运行，试运行结束后会关闭。15时30分许，压力钢管注满水；17时54分许，前池注满水。

此后直至事故发生时，四级站拦水坝闸门一直处于开启状态，在前池注满后，水从前池溢流口流出。

4月12日8时许，中能建设公司张*、张*乙、张*丙、杨**4人到达1号压力钢管作业现场。8时20分许，余**和朱**到达作业现场后，现场工人开始涂漆作业。

8时46分许，1号压力钢管VI号镇墩向下第3至第4支承环之间位置发生迸裂，水流喷涌而出，经管道槽下泄并冲击在下方约129m处作业的工人及管理人员，导致张*乙、张*丙、余**、朱**等4人死亡。张*、杨**安全转移，无伤情。

责任追究

建议追究刑事责任人员

1．张*，发电分公司检修工程部副班长，未取得相应资质、未按规定对1#压力钢管漏水处进行焊接处理，导致补焊焊缝存在严重质量缺陷，对事故发生负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪。

2．李**，发电分公司检修工程部主任，负责公司发电生产设备的安装、检修维护及调试运行的管理工作，安排未取得资质的张*对1号压力钢管漏水处进行焊接，未督促张*使用与管道母材匹配的焊条，未组织对补焊焊缝进行检测，导致补焊焊缝存在严重质量缺陷，对事故发生负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪。

3．黄*，发电分公司总经理助理，分管检修工程部，负责总经理指定协助工作的布置、实施、检查、督促落实执行情况，未督促指导检修工程部及相关工作人员严格按照压力钢管焊接技术要求开展焊接作业；牵头制定压力钢管防腐加固方案，未采取有效措施针对性消除1#压力钢管锈蚀漏水和壁厚减薄的安全隐患，对本次事故发生负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪。

4．黄**，2023年5月至2026年3月任发电分公司主要负责人（执行董事、总经理），全面主持发电分公司日常生产经营和管理活动，未督促落实安全风险分级管控制度，未按规定聘请专业资质机构对压力钢管进行检测，未组织制定并实施压力钢管焊接操作规程，对事故发生负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪。

对事故责任单位的行政处罚建议

发电分公司未落实安全风险分级管控制度，未按规定对压力钢管进行检测，未按规定对压力钢管进行焊接处理，未消除压力钢管管壁腐蚀减薄的隐患，未明确发电运行与防腐加固交叉作业的安全管理措施，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门对其依法处罚。

对事故责任人员的行政处罚建议

1．张*甲，发电分公司生产经营部主任，负责公司电力生产指挥、调度、协调工作，在知晓压力钢管前期存在锈蚀漏水问题的情况下，得知压力钢管处有人作业时，未及时辨识到压力钢管注水与防腐加固交叉作业风险，未请示陈**便要求文*继续调度向压力钢管注水。对事故发生负有责任，建议由应急管理部门对其依法处罚。

2．王**，发电分公司安全职教部主任，负责组织或参与拟定安全生产规章制度、操作规程组织，组织开展公司安全风险分级管控和隐患排查治理工作，未及时排查消除发电分公司各相关部门未按照《安全风险及措施清单》制定压力钢管维护检修操作规程、落实安全分级管控措施的事故隐患。对事故发生负有责任，建议由应急管理部门对其依法处罚。

3．卢*，发电分公司原工会主席，协助发电分公司主要负责人履行安全生产管理职责，分管安全职教部，未督促安全职教部履行安全管理职责，未督促发电分公司各相关部门建立压力钢管维护检修操作规程、落实安全风险分级管控措施。对事故发生负有责任，建议由应急管理部门对其依法处罚。

4．陈**，2025年9月至2026年3月任发电分公司执行总经理，分管生产经营部，2026年3月至事发时任发电分公司总经理，对发电分公司安全生产工作全面负责，未与余**确认四级站发电运行和防腐加固交叉作业的情况，便安排张*甲向压力钢管注水，亦未检查压力钢管注水后的交叉作业情况，未及时发现并消除交叉作业危及生产安全的事故隐患。对事故发生负有责任，建议由应急管理部门对其依法处罚。

●来源：重庆市应急管理局中国安全生产网