温州网讯 花钱购买了重大疾病保险，患病后却因为没有做保险条款指定的手术，被保险公司拒绝理赔，这合理合法吗？近日，鹿城区人民法院审结一起人身保险合同纠纷案，依法判决保险公司支付张某保险金40万元。
2018年，张某向某保险公司投保了一份终身疾病保险，保险金额40万元。此后7年，张某一直按时缴纳保费，直到2025年，他被确诊为脑动脉瘤破裂，经综合考虑，张某最终选择以“颅内动脉瘤栓塞术”进行治疗。后张某以自己得的病属于保险合同里约定赔付的重疾为由，向某保险公司申请理赔。
但某保险公司却表示，张某没有按照保险条款中载明的“开颅夹闭手术”进行治疗，并以此为由拒绝赔偿。无奈之下，张某将某保险公司诉至鹿城法院，要求其给付保险金40万元。
案件的核心争议在于，张某未实施“开颅夹闭手术”，是否符合保险合同的理赔条件？
法院经审理认为，张某投保的是疾病保险，但保险条款中载明的“开颅夹闭手术”是对疾病治疗方式的限制，该限制将重大疾病与特定治疗方式捆绑，明显缩小了该疾病涵盖范围，不符合常人对疾病的理解，变相加重了投保人的责任和义务、减轻了保险人的赔偿责任。该条款属于保险合同中的免责条款，亦涉及被保险人重大利益，某保险公司未能提供证据证明已向张某尽到提示说明义务。
另外，保险人在保险条款中设定的疾病诊断标准，应当考虑到医疗技术条件发展的趋势。保险条款中限制的“开颅夹闭手术”与张某进行的“颅内动脉瘤栓塞手术”均为治疗脑动脉瘤破裂的有效方法。其中，栓塞手术是微创手术，对病人伤害更小、手术风险更低。张某所选择的“颅内动脉瘤栓塞术”是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的，属于合理的治疗选择。
法院认为，只要能达到同样的治疗效果，被保险人选择对自身损害较小的方式进行治疗，当属应有之义。如果仅仅因治疗方式不同拒绝理赔，有违双方订立该保险合同的目的。法院遂作出如上判决，目前该判决已生效。
法官提醒，重大疾病保险旨在为患者提供医疗保障，不应被不合理的治疗方式条款绑架。对投保人而言，投保时务必仔细研读保险责任、免责情形等核心条款，遇有疑问及时要求保险公司释明，避免因为“没看清、没看懂”吃亏。对保险公司来说，针对会缩小理赔范围、加重投保人责任的格式条款，须尽到充分提示与明确说明义务，条款制定应贴合医疗技术发展，尊重临床合理诊疗选择，不应以治疗方式差异为由随意拒赔。
来 源：温州都市报
法院：不应以治疗方式差异为由随意拒赔
记者 黄梦思 通讯员 鹿萱
本文转自：温州新闻网 66wz.com
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